华主任点了点头，“很好，你很诚实。我给大家念一念你的检查结果吧。
  心电图：窦性心律，V1-V4导联t波倒置，qt间期延长。
  超声心动图：弥漫性室壁运动减弱，严重左心室功能不全，LVEF 20%。
  血常规、钾钠氯结果正常。左心室功能不全。”
  华主任看了看叶凡，“说说你看到结果后的分析，还有处理。”
  叶凡深吸了口气，“这结果完全在我的意料之中。qt间期延长的原因有很多，除了遗传因素外，还有心力衰竭、冠脉供血不足、风湿热、电解质紊乱、药物影响等。
  我已经确认过“左乙拉西坦片”没有明确的心脏毒性及延长qt间期作用；钾钠氯结果正常、目前无电解质紊乱依据；大概qt间期延长的原因就是心力衰竭。
  综上分析，我认为心力衰竭大概就是心肌病导致的。至于心肌病的原因，我决定再查个心肌磁共振吧……”
  华主任拿起桌上的茶杯喝了一口，看向下面的人群。
  “来，说说你们对这个病例和叶凡医生处理的看法。”
  下面没有人开口，也没人举手。
  华主任直接使出了杀手锏——随机点名。
  “田波，你起来说说你的看法。”
  田波没想到自己这么倒霉第一个就被点到了。
  惴惴不安的站了起来，开口说道：“我觉得我应该像叶凡老师学习，学习他耐心询问病史的好习惯，这样才不容易误诊漏诊。”
  华主任点点头，笑了笑，“好，坐下。”
  看到华主任的表情，田波松了口气，喜滋滋的坐了下去。
  看样子，自己应该说到点子上了。
  华主任又点了个人，老主治“丁宏”。
  顾风对他有印象，当时和自己一起给小朋友缝合过。
  丁宏倒不像田波那样心虚，站起来淡淡说道：
  “我觉得叶凡处理比较严谨和正规，看不出来什么问题。”
  华主任挥了挥手，示意他坐下。
  他环视全场，还有没有人有什么想要说的。
  顾风慢慢站了起来，淡淡说道：“我可能有点不一样的观点。”
  华主任松了口气，这小子终于站出来了，不然这一台戏自己一个人唱多没有意思。
  “小顾，说说你的看法吧。”
  顾风点了点头，朗声说道：
  “仅仅是“钾钠氯”结果正常就能排除电解质紊乱吗？低钾血症、低钙血症、低镁血症都是qt间期延长的重要原因。
  而且一测血压就抽搐是很明显的陶瑟征（trousseau征）阳性！陶瑟征，以血压计袖带包裹上臂，使袖带压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内手部出现痉挛症状为阳性，可能为碱中毒、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高钾血症。
  所以如果是我的话，会把钙、镁、磷这些电解质也测一下。”
  华主任欣慰的点了点头，“不错，说的很对。先坐下吧，我们继续看看后面的情况。
  第二天患者空腹检查了生化，结果除了钾钠氯，电解质的其余几项全都异常——低钙、高磷、低镁！
  血钙0.84mmol\/L，血磷3.01mmol\/L，血镁0.47mmol\/L，其余肝肾功能正常。
  本次患者在测血压之中就出现了明显的手部抽搐，就像顾风说的，这就是低钙血症导致的陶瑟征阳性。当初患者还因此被诊断为“癫痫”并长期药物治疗，其实疾病的根源是长期低钙血症！
  钙离子与心肌细胞动作电位密切相关,是影响心室收缩和舒张的重要因素；低钙血症已被证实会影响心功能，导致心肌收缩力下降，具体表现为左心室做功指数（LVSwI）、每搏量（SV）、心指数（cI）下降。
  钙离子也与许多正性肌力药的作用机制相关，比如洋地黄类药物可增加细胞内钙离子浓度，磷酸二酯酶抑制剂可以促进钙离子内流，还有左西孟旦为代表的钙离子增敏剂。可见血钙与心脏功能息息相关。
  接下来我想再问你们几个问题。首先，谁来说说低钙血症的原因。”
  这时，一只手举了起来。
  见到举手的人，华主任笑了笑，“丁灵，你来回答。”
  丁灵站了起来：“对于儿童，维生素d缺乏是低钙血症的常见原因；对于成人，甲状旁腺功能减退或慢性肾脏疾病所致的低钙血症更为常见，单独维生素d缺乏可能性低。患者的生化检查示肾功能正常，排除慢性肾脏疾病可能。所以我猜测可能是甲状旁腺功能减退。”
  华主任心里感叹，自己让顾风带这个孩子果然没错，进步明显。
  他称赞道：“回答正确，经检测患者甲状旁腺激素（pth）严重减低至0.246pmol\/L，联系内分泌科会诊，最终确诊为“原发性甲状旁腺功能减退”。”
  丁灵开心的坐了下来，每天她都在以顾风为目标，拼命追逐。
  天道酬勤，诚不欺我。
  华主任最后看向叶凡。
  问道：“叶医生，说说低钙血症诱发心力衰竭的治疗吧。”
  叶凡松了口气，谨慎的说道：“对于常规心力衰竭，利尿剂和洋地黄类药物使用广泛，而低钙血症诱发的心力衰竭却对利尿剂和洋地黄类药物耐药。
  不过当低钙血症纠正后，心肌改变、心功能减退、qt间期延长也会随之改善；细胞内钙水平恢复要滞后于血清钙水平，整个治疗过程可能要长达数月。
  在极少数情况下，持续的重度低钙血症可导致心肌不可逆损伤，及时发现并纠正低钙血症，才是治疗的关键。
  所以在第二天结果出来后，我为患者制定了以葡萄糖酸钙、阿法骨化醇、硫酸镁为基础的治疗。
  在治疗3天后，患者呼吸困难、痉挛等症状终于有所好转，继续服用碳酸钙、阿法骨化醇、比索洛尔、培哚普利、螺内酯、吲达帕胺后并出院。”
  华主任喝了口茶，“最后的补救还算漂亮，不过我们所有人要谨记前面的这个教训。
  我们已知，严重低钙血症临床表现包括意识模糊、肌肉痉挛、手足和面部麻木、抑郁、肌肉痉挛、骨折风险增加等。
  查体可见陶瑟征和面部叩击征（chvostek征），但低钙血症导致左室射血分数减低、心电图qt间期延长和心律失常却常被忽视。
  尤其是长期使用袢利尿剂的患者，尿钙丢失也会成为耐药和心衰加重的因素，在检查电解质时，血钙评估不容忽视。”
  他顿了顿。
  “其实叶凡医生当时已经从量血压的抽搐发现了异常，他知道这是电解质有异常，可能又记不太清。
  所以他只是凭借依稀的印象就很随意的就查了个钾钠氯。这是什么？这是一种糊弄！
  但医学是糊弄不过去的，所有的疏忽都可能会在患者身上造成不可挽回的影响！
  所以，遇到问题时，我希望你们是一个较真的人。好了，叶凡下去吧。”
  ......